La bonne médecine relève du bon sens appliqué aux démarches diagnostique et thérapeutique

La pratique médicale s’est, au fil des années, considérablement métamorphosée du fait de l’apport de la technologie induite par de fulgurants progrès scientifiques. La démarche auprès du malade a reposé pendant des siècles sur la seule clinique, c’est-à-dire l’observation par les organes de sens que sont l’œil, l’oreille, la langue, le nez et la peau. Hippocrate a offert ses lettres de noblesse à l’observation lors de la prise en charge du patient : « Ce qu’il est possible de voir, de toucher, d’entendre ; ce qui est saisissable par l’intermédiaire de la vue et du toucher, de l’ouïe et du nez, et de la langue et de la pensée ». La place de la clinique s’est érodée ces dernières décennies en raison de la fascination née de la part trop belle faite aux explorations dont le perfectionnement a réduit la surface des terres inexplorées.

Le recours aux organes de sens est indissociable d’une bonne relation médecin-malade, génératrice d’une interaction féconde entre les deux éléments de ce tandem, revêtant mutuellement et simultanément la posture de consultant et de consulté. La démarche médicale commence par une rencontre ouverte par l’interrogatoire du patient qu’aucun progrès technique, aucun examen d’imagerie, aucun examen de laboratoire ne saurait remplacer. Mais il n’existe pas de synonymie entre se croiser et se rencontrer, ni entre entendre et écouter : on peut se croiser sans se rencontrer, de même qu’on peut entendre sans écouter. On entend avec l’oreille et on écoute avec le cœur.  « Entendre les maux des autres, c’est être sensible à leur souffrance. » L’on doit accorder à l’interrogatoire le temps et l’attention qu’il mérite, en faisant fi de son caractère chronophage, en se débarrassant de tous les facteurs érodant la concentration (téléphone, visites inopinées de collègues), et en n’ayant pas pour finalité de l’acte médical le gain financier qui, trop envahissant, le rend forcément expéditif. Écouter le patient le valorise, le met à l’aise, le met en confiance et le rend apte à s’ouvrir et à exposer même ce qu’il a de plus intime. La bonne écoute, forcément active, comporte en elle-même une vertu thérapeutique. Elle véhicule en outre une vertu formatrice pour le médecin, chaque cas se présentant à lui étant une source d’enseignement et d’expérience, du fait de son caractère unique. Tout en gardant la distance, le médecin doit rester empathique. L’intérêt porté au malade déborde le strict cadre de sa maladie et s’étend à tous les aspects de sa personne. Tel fut le cas de cette Française profondément déprimée, que je reçus en consultation et qui d’un seul coup est devenue radieuse en s’entendant dire qu’elle partage la taille de Napoléon Bonaparte (1,68 m) et le prénom de la mère de Mitterrand et de l’épouse de de Gaulle (Yvonne) ! De même, ce rhumatisant ressortissant de la région des savanes du Togo fut heureux de se voir rappelé son statut d’héritier du glorieux royaume Gourma de ses lointains ancêtres venus de Fada N’gourma. Il en a été de même de cette septuagénaire dont j’ai fait l’éloge de la toilette et du maquillage à travers un descriptif minutieux et admiratif.

Écouter les bruits du cœur a longtemps fasciné le médecin dans l’exercice de son art. Ces bruits étaient écoutés à travers l’auscultation immédiate, le médecin posant directement son oreille sur la poitrine du patient. Afin de ménager la pudeur de ses patientes et d’éviter de poser son oreille sur leur poitrine, Laennec, médecin passionné par les maladies respiratoires, inventa en 1816 le stéthoscope, à l’origine de l’auscultation médiate. A travers la vue sont appréciés l’habillement (souvent reflété par l’idée que la personne a d’elle-même), la forme, la mimique, la posture, les gestes (certains pouvant refléter une irritabilité), la marche, les lésions de l’enveloppe cutanée, les lésions des autres phanères, les déformations du corps, les caractères d’éventuelles sécrétions, etc. Le temps du recours à la langue pour apprécier la saveur de sécrétions est absolument révolu. L’appréciation de la morphologie et de la consistance des organes par la main impose à celle-ci d’être dépourvue d’ongles kilométriques. Des odeurs sont parfois caractéristiques de certaines affections dans leur expression caricaturale.

Etant consulté par le malade pendant qu’il le consulte, le médecin doit se garder de choquer par des propos, des gestes ou une allure excentrée. La verticalité des rapports médecin-malade en vogue dans l’Antiquité et au Moyen-Âge (le médecin haut perché édictait sa prescription sans discussion avec le malade) a fait place à des rapports d’une autre nature qui, à défaut d’être parfaitement horizontaux, doivent être empreints d’une dose d’obliquité. Est révolue l’époque coloniale où les salles de consultation de nos hôpitaux sont dotées d’une sonnerie destinée à faire entrer le consultant suivant. L’orthodoxie recommande qu’à la fin d’une consultation, le médecin se lève, accompagne son patient, et accueille le patient suivant qu’il fait entrer.

La consultation du médecin est souvent suivie d’examens dont il existe schématiquement deux catégories : ceux de laboratoire et ceux d’imagerie. Tous les examens, joints aux informations issues de la consultation, ne sont souvent qu’une photographie instantanée, nantie d’une capacité de prédiction limitée. Les examens de laboratoire portent sur un prélèvement, et prélever c’est prendre une partie d’un ensemble. On part ainsi de l’hypothèse que les quelques millilitres de sang prélevé sont représentatifs des 6000 ml de sang circulant dans le corps d’un adulte. Or la logique et le bon sens recommandent de penser que lors du prélèvement, il est possible que l’anomalie recherchée (un microbe par exemple) ne soit pas présente dans les quelques millilitres prélevés, de sorte qu’un résultat négatif n’est pas forcément synonyme d’absence d’anomalie ou de maladie. Le cancer de la prostate est l’un des plus fréquents observés chez l’homme de plus de 50 ans. L’on est souvent alerté par une augmentation du taux d’antigène spécifique de la prostate dosé dans le sang, ouvrant la voie à une biopsie de la prostate (prélèvement d’un fragment de l’organe en vue de la recherche de cellules cancéreuses). La biopsie, guidée par l’échographie, est à effectuer sur différents sites de l’organe (une dizaine voire plus) pour multiplier les chances d’être en zone malade, le cancer étant initialement localisé. En d’autres termes, la valeur d’une biopsie effectuée sur un seul site est extrêmement limitée, l’absence de cellules cancéreuses pouvant résulter du fait que le prélèvement a tout simplement été effectué sur une zone saine. De même, la tuberculose pulmonaire ne provoque des dégâts objectivables à la radiographie qu’à un moment donné de son évolution, délai en deçà duquel elle est normale. Il n’existe donc pas de synonymie absolue entre examen normal et absence de maladie.

Le traitement des maladies, notamment celles graves, est souvent l’objet d’un protocole, élaboré par des groupes d’experts et objet de recommandations. Il importe de se rappeler que ces protocoles, pertinents pour une population ou une maladie, peuvent être défaillants pour un malade. Leur application mécanique est l’œuvre d’un artisan ou d’un technicien de maintenance du corps humain, parfois aux antipodes de celle d’un médecin dont la démarche doit exclusivement être guidée par le seul intérêt tiré du traitement par le malade. Est-il raisonnable de soumettre un malade atteint d’un cancer généralisé à une chimiothérapie couteuse dont le seul effet serait de le précipiter ? N’est-il pas plus indiqué, face à ce cas, de mettre en route une prise en charge palliative visant à rendre moins pénibles les derniers instants ? De même, en zone d’endémie d’une infection, il est possible de se trouver en face de sujets porteurs du germe de la maladie dont ils sont pourtant indemnes. Il n’est pas raisonnable dans de tels cas d’instituer un traitement sur la seule base d’un examen biologique, conformément au principe de la primauté de soigner le malade sur celui de traiter la maladie.

Une aide au diagnostic, utilisée ou interprétée de façon inappropriée, peut paradoxalement entraver ou retarder la prise en charge du patient. Un exemple est fourni par l’échographie chez un malade suspect d’appendicite. La décision opératoire est essentiellement basée sur des signes cliniques et des signes biologiques dont la conjonction y concourt et ce quel que soit le résultat de l’échographie. Il n’est pas rare que l’attente de cette échographie retarde l’acte opératoire et conduise à des complications. Si bien que la prise en charge d’un malade suspect d’appendicite pourrait être plus prompte dans un centre dépourvu d’échographe !

Au rang des examens biologiques courants et faisant plus de tort que de bien figure le sérodiagnostic de Widal, trop souvent demandé à des malades ne souffrant d’aucun symptôme pouvant faire suspecter la fièvre typhoïde. Au rang des médicaments inutiles figurent les fortifiants qui fortifient avant tout les fabricants. Il en est de même de la vitamine B1 dont les besoins sont largement couverts par l’alimentation, en dehors de l’alcoolisme, de la grossesse et de certaines conditions pathologiques entravant son absorption, et dont la carence est exceptionnelle. Il n’existe aucune raison de penser que les besoins en cette vitamine sont accrus dans tous les désordres des nerfs périphériques, ni qu’un supplément vitaminique puisse y remédier. Un paludisme simple sans vomissement est à traiter avec des comprimés. Le recours systématique aux perfusions ne repose sur aucun fondement rationnel. La quête de rentabilité financière qui anime aujourd’hui des entités de soins est parfois dommageable pour le malade : la rétention du malade à travers une résistance à passer la main au confrère ou au centre le plus indiqué est un fait malheureusement trop courant. Le même souci de rentabilité conduit à la pratique d’examens ou au prolongement du temps d’hospitalisation d’utilité non évidente pour le malade.

La préservation de l’essence de la médecine passe par une intelligente apposition entre l’amour de l’art et l’attrait du lard, une harmonieuse cohabitation entre la clinique et les aides au diagnostic à laquelle ceux-ci ne sauraient se substituer, un parfait mariage entre science et inspiration, et une intangible gravitation de toute démarche médicale autour du malade dont l’intérêt constitue la raison d’être de la noble profession médicale.

 

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