L’exercice de la médecine : de l’intuitif au quantitatif

La médecine s’est considérablement nourrie des retombées des progrès techniques issus de la révolution scientifique. En témoignent les avancées qu’elle a subies en imagerie et en biologie au lendemain de la seconde guerre mondiale. En outre, la fin du 20^ième siècle a été marquée par l’introduction du numérique qui est en train de lui imprimer un tournant décisif.  Ces avancées, jointes à l’hygiène et à l’assainissement, ont impacté considérablement l’espérance de vie. Les moyens d’action par elle acquis ont rendu l’opinion publique plus exigeante envers les soignants, tout en servant de sève nourricière au procès dont ils sont l’objet. Ces progrès ont en outre suscité de nombreuses questions éthiques, « la science ayant fait de nous des dieux avant que nous méritions d’être des hommes ». Parallèlement, furent modifiés les critères de sélection des apprenants ainsi que le mode d’exercice de la médecine.

Pendant des millénaires, la médecine était indissociable de l’intuition, du sacré, de la magie, du spirituel et du religieux. La sélection des apprenants reposait sur deux critères majeurs : la transmission de l’art de père en fils, et la maîtrise des humanités faites de la philosophie, de l’histoire, et de la littérature. L’arborescence métaphorique décrite par Descartes au 17^ième siècle reflète l’éclatement du savoir en différents champs, au détriment de l’esprit encyclopédique magnifié jusqu’alors, et incarné par le pic de la Mirandole. L’enseignement et l’exercice de la médecine étaient étroitement liés à la solidité de la culture générale dont étaient nantis les maîtres. Ceci donna lieu à des descriptions romanesques et à des aphorismes. Le plus célèbre de ceux-ci émane d’Hippocrate qui, tirant les leçons de sa pratique, rapporta que « la vie est brève, l’occasion fugitive, l’art long, l’expérience trompeuse et le jugement difficile ». La crise de la pancréatite aiguë, caractérisée par la brutalité de sa survenue et l’intense douleur qu’elle génère, a été décrite comme « un coup de tonnerre dans un ciel serein, survenant chez un sujet en pleine santé apparente, au décours d’un repas riche et arrosé ». Les agitations qu’entraîne la colique néphrétique chez le malade ont conduit à la qualifier de frénétique, et l’émotion que suscite la colique hépatique a conduit à l’arrimer au qualificatif de pathétique. La goutte a accédé au de statut de reine des maladies après qu’elle eût affecté Louis XIV et acquis le statut de maladie du roi. Mais l’expérience du maître, aussi robuste soit elle, et son intuition, aussi synchronisée au cerveau qu’elle soit, peuvent conduire à des erreurs et à des égarements, d’où l’intérêt de la démarche basée sur la quantification.

Le champ de l’intuition s’est vu en outre rétréci par la forte imprégnation de la médecine par les sciences exactes dont la suprématie ne cesse de se renforcer depuis le grand siècle. Tout est devenu protocole, tout repose sur des critères, tant sur le plan diagnostique, pronostique que thérapeutique. Semble ainsi pratiquement révolu le temps de la race de médecins adeptes de la philosophie et de la culture générale. Les critères ont le mérite de limiter la subjectivité de l’intuition, de remédier aux limites de l’expérience d’un seul maître, de mettre en commun les expériences des acteurs des quatre coins du globe, d’uniformiser la compréhension et l’utilisation des concepts, et de permettre aux acteurs, même de différentes langues, de parler le même langage.

L’application de protocoles et de recommandations caractérise la médecine fondée sur le niveau de preuves qui obéit à une approche statistique et probabiliste. Les critères du paludisme grave, exprimés en termes simples et affichés dans les centres de soins même les plus reculés, permettent à l’infirmier de prendre d’emblée en charge un enfant qui les réunit, sans se poser d’autres questions. Il en est de même des critères et des protocoles de suivi de graves malades admis en réanimation, de ceux de la chimiothérapie dans les cancers, de ceux diagnostiques des maladies à multiples facettes et d’expression protéiforme comme les connectivites, et de ceux pronostiques des maladies graves comme les cancers. La pratique en a d’ailleurs permis l’affinement, conduisant à l’élaboration successive de critères pour la même maladie.

La démarche diagnostique repose sur la construction d’un puzzle à travers un agencement des symptômes et des signes liés à la maladie. L’approche quantitative s’est attachée à déterminer le poids diagnostique de chacun des signes et symptômes d’une maladie à travers quatre paramètres : la sensibilité (fréquence du signe en cas de maladie, fréquence de l’hyperglycémie chez les diabétiques), la spécificité (fréquence d’absence du signe en l’absence de la maladie, fréquence d’absence d’hyperglycémie chez les non diabétiques), la valeur prédictive positive (probabilité d’avoir la maladie en présence du signe, probabilité du diabète chez les sujets ayant une hyperglycémie) et la valeur prédictive négative (probabilité d’absence de la maladie en l’absence de signe, probabilité d’être indemne de diabète en l’absence d’hyperglycémie). La  démarche se solde par un classement en quatre catégories : les vrais positifs, pris pour malades comme le reflète leur état pathologique (hyperglycémie chez un diabétique) ; les vrais négatifs, pris pour bien portants comme le reflète leur état sain (glycémie normale chez un non diabétique) ; les faux positifs, pris pour malades alors qu’ils sont bien portants (hyperglycémie chez un non diabétique) ; les faux négatifs, pris pour bien portants alors qu’ils sont malades (glycémie normale chez un diabétique). Ces possibles erreurs de jugement débordent largement le strict cadre de la médecine, et affecte dans toutes les circonstances notre faculté de discernement, comme relaté par Epictetus, au 2^ième siècle après JC : « Les apparences à l’esprit sont de quatre types. Les choses sont ce qu’elles apparaissent être ; ou elles ne le sont, ni l’apparaissent ; ou elles sont et ne l’apparaissent pas, ou elles ne le sont pas et apparaissent cependant l’être. Pointer avec justesse tous ces cas est la tâche de l’homme savant ».

Ainsi, l’élaboration des critères repose sur une approche probabiliste axée sur une moyenne à laquelle échappe des cas particuliers ou extrêmes. Si la durée moyenne de survie au diagnostic d’un cancer est de 18 mois, celle du malade qui en souffre est inconnue : elle peut être de quelques jours ou de plusieurs années. Le cas de François Mitterrand en constitue une parfaite illustration. De même, Georges Pompidou et le Shah d’Iran sont tous deux morts d’une maladie de Waldenström, le premier 6 ans après les premiers symptômes, le second 10 ans plus tard. Ainsi, la moyenne, vraie pour une maladie ou une population, est fausse pour un malade ou un individu. Une telle démarche est pertinente pour la majorité, fait fi des particularismes, et comporte de ce fait une marge d’erreur consentie dont le praticien doit constamment avoir conscience.

La médecine gardera indéfiniment toutes ses lettres de noblesse, en en apprenant chaque jour davantage au praticien, dont elle martèle l’esprit de la caractéristique essentielle du vivant : la variabilité. Elle a ainsi le mérite de nous ramener à notre condition humaine, et de donner raison à Maimonide qui, dans sa prière, demande à Dieu de l’éloigner de l’idée qu’il sait ou peut tout, et de lui permettre d’être modéré en tout, mais insatiable dans la quête de la connaissance et de l’expérience.