La contractualisation des formations sanitaires publiques du Togo

L’offre de soins est l’une des conditions indispensables à l’effectivité de la couverture maladie universelle. Cette offre est étroitement liée à la bonne gestion des formations sanitaires qui en constituent le site de dispensation. Le ministère togolais en charge de la santé met en œuvre depuis juin 2017 une réforme du mode de gestion des formations sanitaires publiques, basée sur l’approche contractuelle. Cette réforme, motivée par les nombreux dysfonctionnements générés par le non-respect de la chose publique et l’inobservance de la déontologie médicale, vise à améliorer l’accès à des soins de qualité en adéquation avec les besoins de la population et les ressources mises à la disposition des formations sanitaires.

L’État, tout en gardant ses obligations et prérogatives régaliennes (recrutement et traitement des agents, construction, réhabilitation et dotation en équipements des infrastructures, mise à disposition de ressources financières), a fait appel à une entité non étatique chargée de mettre en place des mécanismes d’une gestion orthodoxe sur la base d’un contrat. La démarche est inclusive et transparente, et faite de l’implication de tous, à travers un comité de trésorerie dans lequel sont représentés tous les acteurs : direction, conseil d’administration, commission médicale consultative, délégués du personnel. La société contractante est rémunérée pour ses prestations.

Huit centres issus des trois niveaux de la pyramide sanitaire sont enrôlés :

• Centre Hospitalier et Universitaire Sylvanus Olympio (CHU-SO) de Lomé et Centre Hospitalier et Universitaire de Kara du niveau central ;
• Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) d’Atakpamé, de Sokodé et de Dapaong du niveau intermédiaire ;
• Centres Hospitaliers Préfectoraux (CHP) de Blitta et de Notsè, et Centre Médico-Social (CMS) de Siou du niveau périphérique.

Le présent article a trait aux résultats de la contractualisation de ces formations sanitaires depuis le début de sa mise en œuvre en juin 2017 jusqu’en mars 2022. Ces résultats concernent les chiffres d’affaires, le recouvrement, les dépenses, l’utilisation faite des ressources dégagées, le taux de fréquentation, les actes médicaux, la disponibilité des médicaments, la prise en charge des indigents, et la motivation des partenaires à soutenir les formations sanitaires.

 Résultats enregistrés

Les résultats exposés ont tous été validés par les acteurs : directions des formations sanitaires, conseil d’administration, comité de trésorerie, commission médicale consultative, société contractante. Une comparaison des données est faite entre la période de contractualisation et la période de même durée, antérieure à celle-ci.

Les subventions de fonctionnement étant inchangées, l’amélioration des ressources financières s’apprécie en examinant l’évolution des chiffres d’affaires (actes produits et fournitures vendus et facturés) et le taux de recouvrement des tiers payeurs.

Augmentation des chiffres d’affaires : une augmentation de 64% des chiffres d’affaires a été enregistrée sur l’ensemble des sept hôpitaux (CHU SO, CHU Kara, CHR Atakpamé, Sokodé, Dapaong, CHP de Blitta et Notsè) : 22.526.812.152 FCFA contre 13.752.186.803 FCFA. Les frais payés à la société contractante ont représenté 06% du budget de fonctionnement des formations sanitaires et 20% de l’écart des chiffres d’affaires.

Augmentation du taux de recouvrement : ce taux est passé de 81% en 2019 à 88% en 2021, sans la prise en compte des impayés dans le cadre de la subvention de la césarienne. Le montant de ces impayés est de 2.136.000.000 FCFA. Le milliard de francs affecté à la subvention de la césarienne est essentiellement consacré à l’achat de kits.

Réduction des dettes : la dette à l’égard des grossistes de pharmacie a été réduite de 71%. Celle envers la Caisse Nationale de Sécurité Sociale, antérieure à la contractualisation, d’un montant de 1. 418. 819. 400 FCFA, faite des cotisations des agents émargeant sur le budget autonome et des pénalités y afférentes, n’a été réduite que de 3%. Depuis la mise en œuvre de la contractualisation, les hôpitaux paient chaque mois toutes les cotisations.

Cinq hôpitaux sur les sept n’ont plus aucune dette envers le personnel si l’on excepte les 10. 776. 000 FCFA en cours de paiement au CHU Kara. Aucune dette n’est postérieure à 2017. La période de contractualisation a donc permis, non seulement de payer tout ce qui est dû régulièrement aux employés (salaire, primes, avantages en nature et autre) mais de résorber les dettes antérieures.

Rationalisation des frais de gestion et augmentation des dépenses pour améliorer les prises en charge de patients : l’on note une forte augmentation de l’allocation de ressources financières aux frais de fonctionnement des services médicaux et aux investissements, c’est à dire aux frais directs pour les prises en charge des patients, et à l’inverse une maîtrise des autres frais (de gestion et indirect). Au total, 2.550.000.000 FCFA de plus ont été utilisés pour les investissements et frais de prise en charge.

Augmentation de la fréquentation : la fréquentation est faite des consultations et des accouchements. Comparativement à la période de référence (moyenne des mêmes mois des 24 mois précédant la contractualisation) elle a augmenté de 21%, correspondant à 186.477 admissions supplémentaires, à peu près dans les mêmes proportions entre fréquentation et accouchements. Sur les hôpitaux d’Atakpamé, de Blitta, de Sokodé, de Kara et de Dapaong, les consultations de spécialités ont tendance à augmenter plus rapidement que les autres : + 66% (de 45 542 à 70642) contre + 20% (de 71 741 à 85 894) pour les autres entre fin juin 2018 et fin février 2022 en année mobile.

Augmentation du nombre d’actes médicaux : l’amélioration du présentéisme et de la gestion du personnel, de l’affectation de personnels par le Ministère de la santé, l’acquisition et l’entretien d’équipements médicaux ont conduit à l’augmentation de l’activité de tous les services. La disponibilité des services se traduit par une augmentation des actes supérieure à la fréquentation. Ainsi, lorsque cette dernière augmente de 21%, le nombre d’analyses de laboratoire augmente de 44% ou l’imagerie médicale de 51%.

Augmentation de la disponibilité des médicaments dans les pharmacies : la disponibilité des médicaments, d’au moins 90% actuellement,  a augmenté de 28 points pendant la période de contractualisation, améliorant ainsi les ressources financières (les chiffres d’affaires des pharmacies sont passés de 6.1 à 10.6 milliards de francs pendant la période de contractualisation par rapport à la période de référence, soit +4.5 milliards de francs sur lesquels les hôpitaux réalisent environ 30% de marge) et le parcours de soins des patients.

Amélioration de la prise en charge des indigents et bénéficiaires sociaux : le nombre de patients pris en charge grâce aux subventions des indigents ainsi que les budgets qui leur sont réellement alloués sont en amélioration constante, et le caractère de bénéficiaire social est soumis au contrôle du contractant : le nombre moyen mensuel de bénéficiaires sociaux pris en charge a ainsi augmenté de 19% et le budget y afférent de 41%.

Appui des partenaires en lien avec la bonne gestion induite par la contractualisation : la contractualisation, motivée par le souci d’une gestion efficace, a renforcé la confiance des partenaires et par conséquent leurs appuis aux hôpitaux :

• Réhabilitation et équipement du bloc opératoire et de la réanimation du CHR d’Atakpamé pour un montant de 160.000.000 FCFA par l’État d’Israël ;
• Réhabilitation et équipement du service de pédiatrie du CHR de Sokodé par l’ONG Santé, solidarité, développement pour un montant de 120.000.000 FCFA ;
• Installation de panneaux photovoltaïques au CHR de Sokodé par la ville de Nuremberg pour un montant de 54.510.026 FCFA ;
• Achat d’un appareil de radiographie au profit du CHU-Kara pour un montant de 160.000.000 FCFA par l’Organisation Ouest Africaine de la Santé ;
• Réhabilitation des urgences chirurgicales du CHU-SO par le PNUD pour un montant de 100.000 Euros, et des urgences médicales du même centre par Togo terminal pour un montant de 58.622.000 FCFA.

Enseignements tirés à cette étape de la contractualisation

Les enseignements pouvant être tirés à ce stade de la mise en œuvre de la réforme sont de différents ordres :

• La réforme a été rendue possible par l’engagement et le soutien du Chef de l’État. Un autre constat observé ici comme ailleurs, lors de la mise en œuvre de la réforme, est l’adhésion plus marquée des financiers et des administratifs que celle des soignants ;
• La contractualisation a permis non seulement une nette amélioration des chiffres d’affaires, mais aussi des indicateurs hospitaliers : fréquentations, actes, disponibilité en médicaments. Son coût (6% du budget et 20% de l’écart des chiffres d’affaires) est inférieur ou comparable à celui habituellement utilisé comme frais de gestion en pareil cas ;
• L’amélioration de la santé financière des hôpitaux leur permet de faire face aux dépenses courantes : paiement régulier des salaires des agents émargeant sur leur budget, paiement des arriérés, paiement d’une partie de leurs dettes, notamment celles à l’égard des leurs fournisseurs en médicaments. Elle permet en outre d’effectuer des travaux de réhabilitation courante et l’achat d’équipements :
• CHU-SO : réhabilitation de 9 pavillons d’hospitalisation pour un montant de 66.000.000 FCFA ;
• CHR d’Atakpamé : réhabilitation (pharmacie, salle de réanimation chirurgicale, services ORL, médecine et pédiatrie) à 55.325.302 FCFA, achats de matériels médicaux et de laboratoire à 77.486.858 FCFA, achat de matériel informatique, de mobiliers de bureau et autres matériels à 55.312.616 FCFA ;
• CHR de Sokodé : réhabilitation de la pharmacie à 5.000.000 FCFA, numérisation de l’appareil de radiographie à 19.000.000 FCFA, automate de biochimie à 11.000.000 FCFA, matériel d’exploration en ophtalmologie à 19.000.000 FCFA ;
• CHU Kara : construction de quatre cabines d’hospitalisation à 20.000.000 FCFA, achat d’un échographe multiparamétrique à 40.000.000 FCFA et d’un automate d’hématologie à 17.000.000 FCFA ;
• CHR de Dapaong : réhabilitation de la morgue à 7.249.743 FCFA, réhabilitation de la néonatologie à 1.877.172 FCFA, achat de matériel de laboratoire à 22.000.000 FCFA
• La contractualisation permet une évaluation rationnelle des besoins et une utilisation conséquente des ressources. Elle a ainsi servi de socle au leasing des laboratoires du CHU-SO dont le nombre d’examens est passé de 44 à 101 ;
• La contractualisation a permis de tourner une page sombre de l’histoire de nos hôpitaux, faite de cartons de médicaments périmés dans leur pharmacie ;
• La contractualisation, à travers l’appui des partenaires qu’elle a suscité, prouve que l’un des moyens efficaces de mobilisation de ressources réside dans la bonne gestion de l’existant ;
• Un problème épineux fait actuellement l’objet de discussions : la mise à disposition dans les pharmacies des hôpitaux du matériel d’ostéosynthèse de traumatologie afin d’éviter la surenchère des prix sur le marché.

De ce qui précède, deux faits importants de la contractualisation d’ordre non marchand sont à relever : il s’est agi d’une initiative entièrement nationale, émanant d’une instruction du Chef de l’État, mise en œuvre par le gouvernement qui en assurera en outre le partage de l’expérience. Ceci ne peut que servir de sève nourricière à notre fibre patriotique, avec la part belle faite au compter sur soi qui ne va pas de soi ; la contractualisation a permis de remettre à sa juste place l’importance de la gestion dans un système de santé efficace, en évitant de réduire la santé à la seule médecine.