Aspects autres que quantitatifs de la contractualisation des formations sanitaires publiques du Togo

Depuis juin 2017, le ministère de la santé du Togo a entrepris une réforme du mode de gestion des formations sanitaires publiques, basée sur l’approche contractuelle. Cette réforme a eu pour fondement les dysfonctionnements rendant inhospitalier le secteur hospitalier, que génèrent le non-respect de la déontologie médicale et la mauvaise gestion. Au-delà des résultats quantitatifs attestés par l’augmentation des chiffres d’affaires et l’amélioration des indicateurs hospitaliers (taux de fréquentation, taux de consultation, nombre d’actes, disponibilité des médicaments, paiement régulier des salaires et des primes), des aspects autres que quantitatifs de cette approche méritent d’être analysés, en raison de leur nature mentale et comportementale, et de la grande charge symbolique qu’ils incarnent.

La contractualisation a résulté d’une volonté politique génératrice d’une initiative gouvernementale, mise en œuvre par le ministère de la santé, et financée par l’État togolais. Elle a reposé sur une démarche endogène, faite du souci d’assurer et d’assumer, et de lever le front pour laver l’affront. Par ces aspects, la réforme épaissit notre fibre patriotique et raffermit notre fierté, et ce d’autant plus qu’être soi, rester soi et compter sur soi ne vont pas de soi. Le compter sur soi est indissociable du respect de soi, pilier de tout développement individuel et collectif. Il est aussi indissociable du prix accordé par l’homme à sa dignité dont l’érosion constitue, chez l’Africain, l’une des pires conséquences de la colonisation.

La réforme a hissé la gestion au rang de priorité qui est le sien dans un système de santé qui se veut efficace, en particulier dans l’un des maillons de sa chaîne, les hôpitaux. L’insuffisance de ressources est constamment évoquée comme principal frein au fonctionnement des hôpitaux. Or tout permet de penser que s’il est vrai qu’en Afrique, les ressources allouées à la santé sont en-deçà du souhaitable, il est tout aussi vrai que le handicap issu de la mauvaise gestion en est la principale gangrène, patente étant l’impossibilité de recueillir de l’eau avec un panier. La bonne gestion constitue la meilleure sève nourricière de mobilisation de ressources, endogènes tout comme exogènes, car garante d’efficacité et même d’efficience.

Comme toute réforme, celle-ci a suscité des résistances, des réticences, voire de l’hostilité, auxquelles il a fallu opposer courage et ténacité, ces deux paramètres tirant leur force du soutien du Chef de l’État, sans lequel aurait été impossible sa mise en œuvre. Le courage qui en a résulté a permis de foncer contre vents et marrées, avec une détermination et une foi inégalées, rendant possible l’apparemment impossible. L’histoire de l’humanité est truffée de réalisations rendues possibles par la détermination et la volonté du premier responsable : il en a été ainsi de chacune des sept merveilles du monde, tout comme de la grande muraille de Chine, du château de Versailles et du premier pas de l’homme sur la lune.

Visant à assainir la gestion et à combattre l’irrégulier afin d’instaurer l’orthodoxie, la contractualisation impose à ses acteurs une conduite empreinte d’intégrité, tout écart de comportement risquant de servir de grain à moudre à ses détracteurs et de compromettre sa mise en œuvre. De Gaulle a eu raison de faire de l’honnêteté et de la culture générale les deux piliers fondamentaux du commandement.

Le diagnostic non complaisant de l’état de notre secteur hospitalier dans l’exposé du motif de la contractualisation est issu d’une démarche rationnelle, politique parce que portée par le sommet de l’Exécutif, mais non politicienne parce que le changement du mode de gestion (qui pourrait revêtir d’autres formes que la contractualisation) était une condition indispensable à l’amélioration du système de santé togolais. De même, l’apprentissage par les faits a été d’un grand apport en permettant des ajustements au cours de la mise en œuvre de l’approche, chaque étape bénéficiant des leçons tirées de la précédente.

Le souci d’amélioration de l’approche a conduit le gouvernement togolais à mener des démarches auprès de ses partenaires en vue d’une évaluation externe. Les objectifs, les modalités de la mise en œuvre de la réforme et ses résultats ont été exposés lors d’une session parallèle du Comité Régional de l’OMS Afrique en 2019 et en 2022, dans un souci de partage d’expérience. Ont ainsi trouvé leur pleine expression les six pratiques qui ouvrent les chemins de l’essentiel, décrits par Jacques Attali : le respect de soi, la ténacité, la répétition, le sens critique, l’admiration et le partage.